(醫道堂)心房顫動的治療(上集)

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  Hi 我是Dr. Adam Leong 梁文健醫生

  上一期我們初步探討了房顫,今期同大家探討一下房顫的手術治療。

  心房顫動(房顫)是常見的心律失常性疾病,不僅影響生活品質,還可以導致腦卒中或心力衰竭等致殘、致死性的併發症,危害較大。前面提到,房顫的治療包括抗凝、心室率控制及節律控制3個方面。節律控制治療除藥物及電複律外,還有相對較新但發展迅速的介入治療方法──導管射頻消融術。在此簡單介紹,希望大家了解這種技術後可以對其不再陌生或恐懼。

  一、甚麼是房顫導管射頻消融術

  導管射頻消融術是通過外周血管將消融設備送入心臟,通過高頻電流能量造成局部心肌壞死治療心律失常的方法。其名字 包括一個「術」字,其實與外科手術不是一個概念,嚴格講都不能算作手術,體表也沒有明顯的傷口,它是一種介入操作,只不過我們內科醫生喜歡把這種操作也稱作「術」,以區別於藥物保守治療。房顫導管射頻消融術是節律控制治療的一種方法,其主要目的是減少或終止房顫的發作以改善症狀和生活方式。它也是目前治療房顫效果最好的內科方法,顯著優於電複律及抗心律失常藥物。

  二、原理

  研究表明,房顫大多起源於肺靜脈,少數可能來自肺靜脈外的一些位點,因此隔離肺靜脈的心電活動可治療房顫。肺靜脈位於左心房後方,是連接肺和左心房的血管,一般有4條。名字叫「靜脈」,裏面流動的實際是動脈血,肺靜脈負責把肺裏氧合好的血液輸送回心臟。射頻是一種高頻電流能量,作用於心肌時可以導致局部壞死,此後以瘢痕組織替代癒合,從而截斷傳導通路。打個比方,這就好比森林大火時拔除樹木和野草而製作的隔離帶。沿肺靜脈開口周圍或鄰近的左心房壁通過消融導管一點一點進行消融,使點連成圈,組成隔離帶,將房顫病灶隔離開來,使之不能向整個心臟傳導而達到治療目的。經過這種消融治療,多數房顫可以消失。

  三、簡要操作過程

  房顫導管射頻消融術前需要完善經食管超聲心動圖除外心房血栓。該操作一般選擇股靜脈入路,穿刺點位於兩側腹股溝(即大腿根部),皮膚表面的傷口僅2至3mm寬,比粗針眼略大。我們知道,身體靜脈裏的血液最終將流回心臟的右心房,再由心臟送至肺部進行氣體交換。因此,靜脈系統與右心房相連。消融導管、標測導管等設備經穿刺處送入股靜脈後,可以沿靜脈一直到達右心房,再穿刺房間隔(左、右心房間的那堵「牆」)至左心房進行環肺靜脈消融。射頻過程會產生熱量,需要向消融部位緩慢注入低溫的生理鹽水灌注冷卻,和高速切割工藝時灑水降溫的道理一樣。陣發性房顫一般完成肺靜脈消融即可,持續性房顫在消融肺靜脈後可能還需要進行3條線性消融(左房頂部線、二尖瓣峽部線及三尖瓣峽部線),連同環肺靜脈消融的2個「圈」一起被稱為「2圈3線」。每處消融後都要驗證電活動的傳導是否阻滯,若沒有達到阻滯則繼續消融直至阻滯。消融後一般還要進行誘發,如果誘發出房顫、心房撲動或房性心動過速等心律失常(患者可能會有短暫的心慌、頭暈或憋氣等不適),我們會繼續消融,直至不能誘發心律失常結束操作。操作中患者始終保持清醒,甚至可以說話(但不要亂動),消融刺激到心臟附近的神經時可能會有疼痛感,疼痛嚴重時會適當給予鎮靜藥物。術後需要平臥制動8至12小時以利穿刺處止血,然後就可以下地活動。

  四、操作時間及難度導管射頻消融術操作時間的長短因人而異

  我們知道房顫時間久了,會導致心房變大及纖維化,為房顫的持續提供溫床,即房顫本身可以促發房顫,是個惡性循環。因此,房顫病程愈長、左心房愈大的患者,消融難度也愈大,操作的時間也會更長,持續性房顫的消融時間長於陣發性房顫。

  五、適宜人群和禁忌房顫導管射頻消融術最適於有症狀的陣發性房顫患者,持續性房顫患者也是適合的,尤其是在抗心律失常藥物效果欠佳的情況下。前面曾經提到(詳見10月17日的專題「房顫『律』」的藥物控制」),抗心律失常藥物一般副作用較大,效果又不理想,陣發性房顫患者症狀明顯時也可以將導管射頻消融術作為首選。實際臨床中不少患者也是如此,消融的效果很好,患者也免去吃藥的副作用和風險。相對愈年輕、房顫病程愈短且無器質性心臟病的患者消融成功率愈高,也更加推薦。不能進行任何抗凝治療的患者是射頻消融的禁忌。此外,經食管超聲心動圖發現心房內已經有血栓形成的患者要先進行抗凝治療,直至血栓消失後才能考慮射頻消融。

  六、操作的主要併發症房顫導管射頻消融術較嚴重併發症的有心臟填塞、栓塞、心房食管瘺、肺靜脈狹窄等。國外匯總多國資料統計的發生率為4.5%,死亡率為0.15%。我國嚴重併發症的發生率為3.19%。這還是很低的,與闌尾切除術併發症發生率相當,導管射頻消融術是安全有效的。

  「房顫」會增加病人中風風險,令自己失去自理能力,亦增加家庭及社會壓力,所以我們要認真對待,要及早治療。今期分享到此,下期再見!

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