(醫道堂)心力衰竭之右心衰

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  Hi,我是Dr.Adam Leong梁文健醫生。近日多了朋友因胸悶、氣促、腳腫、呼吸困難、消化不良來診,此症狀可能與心力衰竭有關,上集介紹了左心衰,今期一齊探討一下右心衰及相關生活模式!

  心力衰竭(heart failure)簡稱心衰,是指由於心臟的收縮功能和(或)舒張功能發生障礙,不能將靜脈回心血量充分排出心臟,導致靜脈系統血液淤積,動脈系統血液灌注不足,從而引起心臟迴圈障礙症候群,此種障礙症候群集中表現為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭並不是一個獨立的疾病,而是心臟疾病發展的終末階段。其中絕大多數的心力衰竭都是以左心衰竭開始的,即首先表現為肺循環淤血。

  一、基本病因:幾乎所有的心血管疾病最終都會導致心力衰竭的發生,心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎症等任何原因引起的心肌損傷,均可造成心肌結構和功能的變化,最後導致心室泵血和(或)充盈功能低下。

  二、誘發因素:在基礎性心臟病的基礎上,一些因素可誘發心力衰竭的發生。常見的心力衰竭誘因如下:

  (1)感染:如呼吸道感染,風濕活動等。

  (2)嚴重心律失常:特別是快速性心律失常如心房顫動、陣發性心動過速等。

  (3)心臟負荷加大:妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導致心臟負荷增加。

  (4)藥物作用:如洋地黃中毒或不恰當的停用洋地黃。

  (5)不當活動及情緒:過度的體力活動和情緒激動。

  (6)其他疾病:如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。

  右心衰:主要由於體循環靜脈淤血和右心排血量減少所致,症狀主要有活動耐量下降、乏力以及食欲不振等。體徵主要包括頸靜脈壓增高的徵象,肝臟增大、中心性水腫和外周水腫。

  一、消化道症狀:胃腸道肝淤血引起腹脹、食欲不振、噁心、嘔吐等是右心衰竭最常見的症狀。

  二、頸靜脈徵(頸靜脈搏動增強、充盈、怒張):是右心衰竭的主要體徵。當患者半臥位或坐位時可見到充盈的頸靜脈,其程度和體靜脈壓升高的程度呈正相關。當壓迫患者肝或上腹部時,由於靜脈回流增加,可見到頸外靜脈充盈加劇或怒張,稱肝頸靜脈回流徵陽性。這一體徵更具特徵性,有助於鑑別心力衰竭和其他原因引起的肝腫大。

  三、肝腫大:肝因淤血腫大常伴壓痛,肝質地較軟,壓痛明顯,還可出現輕度黃疸和血清轉氨酶升高。長期右心衰竭,肝有慢性持續性淤血,肝細胞缺氧壞死,可發展成「心源性肝硬化」。此時肝質地較硬,壓痛和肝頸返流徵反不明顯,常伴黃疽、腹水和慢性肝功能損害。

  四、胸水和腹水:右心或全心衰竭時,均可出現胸水。以雙側胸水較多見。如為單側,多位於右側。單側性左側胸水提示有肺栓塞可能。心力衰竭好轉後,胸水一般可吸收,但葉間積液可持續存在。腹水多發生在病程晚期,多半與心源性肝硬化有關。

  五、外周水腫:心力衰竭的水腫主要由於鈉水瀦留和靜脈淤血而毛細血管壓增高所致。前者決定水腫的程度,後者決定水腫的部位。由於下垂部的流體靜壓較高,故首先出現於身體下垂部(重力性水腫)。經常臥位者以腰背部為明顯。能起床活動者以腳、踝內側較明顯,常於晚間出現,休息一夜後可消失。顏面部一般不腫。病程晚期可出現全身性水腫。水腫為對稱性、凹陷性。

  調整生活方式

  一、限鹽:對控制NYHA III-IV級心衰患者的症狀和體徵有幫助。心衰急性發作伴有容量負荷過重的患者,要限制鹽攝入<2g/d。簡易估計鹽量的方法:1g鹽相當於1隻小號牙膏蓋的容量,約等於5ml醬油。低鹽飲食的控制不容易,特別是在開始時,家屬及護理人員應反覆耐心地想病人交代低鹽飲食的重要性。我們建議烹調時不用鹽,將本來用於烹調的2g鹽留給病人,讓他在進食時隨意加在菜上,則食物鹹味明顯,病人較容易接受。對於含鈉高的食品我們建議禁用,包括腐乳、鹹蛋、肉鬆、麵包、掛麵、發粉做的點心等。但我們不主張嚴格限制鈉攝入,對於輕度或穩定期心衰的患者,我們也不提倡限制鈉攝入,因其對腎功能和神經體液機制具有不利作用,並可能與慢性代償性心衰患者預後較差相關。   限水:嚴重低鈉血症(血鈉<130mmol/L)患者液體攝入量應<2L/d。輕中度患者常規限制液體入量並無益處。我們建議嚴重心衰患者記錄每日出入量。出量:每日全部尿量,大便量,引流量。入量:飲食、飲水、水果、輸液等,每日總入量在1500ml左右。出入量應保持基本平衡,出量可較入量多200至300ml,有利於防止或控制心衰。   二、營養和飲食:宜進食低熱量、低脂肪、高蛋白、易消化以及不脹氣的飲食,每日應補充足量的維生素、碳水化合物及微量元素,注意少量多餐,因飽餐可誘發或加重心衰。戒煙限酒。肥胖患者應減輕體重。嚴重心衰患者伴明顯消瘦(心衰惡病質)者,應給予營養支援,建議到營養科就診,改善營養及能量供給。   三、休息和適度運動:合理休息是減輕心臟負擔的重要方法,可使機體耗氧明顯減少,使腎供血增加,有利於水腫的減退。除午睡外,下午宜增加數小時臥床休息。急性期和重症心衰時應臥床休息,多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善後在不引起症狀的情況下,鼓勵體力活動,以防止肌肉廢用性萎縮。我們建議進行散步、太極拳等活動,NYHA II-III級患者也可在康復專業人員指導下進行運動訓練(I類,B級),能改善症狀、提高生活品質。但應根據個人情況不同掌握適合自己的活動量,當出現脈搏大於110次/分,或比休息時加快20次/分,有心慌、氣急、心絞痛發作或異搏感時,應停止活動並休息。   心理和精神治療:抑鬱、焦慮和孤獨在心衰惡化中發揮重要作用,也是心衰患者死亡的重要預後因素。我們建議家人盡量多與患者溝通,鼓勵患者參加不引起症狀的社會活動,改善心情和情緒,綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能,必要時酌情應用抗焦慮或抗抑鬱藥物。   以上內容僅供參考,如有疑問,請與相關專科醫生諮詢,保持心境開朗,多與醫生交流,積極治療,尋回健康,下期再見!   讀者如有問題可電郵至   Adamkin1216@yahoo.com.hk