健康講堂 之 糖尿病患者的管理 余惠鶯

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  要推行糖尿病的整合照護模式,需要高度資源協助。未來需有自我管理策略及進階健康教育來協助,並在照護過程中充份考慮跨專業合作,以提供病人個別性照護。經過多年的摸索與測試,已建構出「整合照護模式」,並將其應用在慢性病照護上。

  經多項研究證實,整合照護模式為未來糖尿病管理之核心,能有效提升病人的生理健康、身體活動度、個人健康認知及自我心理狀態,若以糖尿病整合照護持續協助病人,預計能有長遠且正向的影響。整合照護的執行,須由受過完整訓練的專業人士來管理與統籌,並以聯合(linkage)、合作(co-ordination)及完全整合(full integration)作為中心思想。

  整合照護的首要目標為建立一致的通報流程,因此,「聯合」這項措施可將病人建檔管理,依據各層級健康照護機構的能力提供醫事服務,讓病人不只在醫院接受醫療照顧,返家前也能接受出院準備評估,協助病人獲取資源,方便返家後的自我照顧,構成急性醫療與預防照護的鏈結。而「合作」則是在組織內團體互助的過程,依病人不同之健康需求,經由各領域專家的診療,提供個別性醫事服務,例如:糖尿病病人需要醫生、護士提供醫療照顧、營養師的營養諮詢、藥劑師給予藥事服務以及心理衛生人員提供心理支持。

  要落實糖尿病整合照護,須有一套具組織化的策略來執行管理,因此,建議增加糖尿病自我管理教育來協助病人,需由具有規模的專業團體提供,該團體提供的教育計畫,旨在協助病人自我管理及提供健康資訊。

  在照護過程能應用實證醫療證據提供照護,並尋求專家意見協助病人,選用多種方式來評價具體成效,例如:生理數值(血糖、血壓等)、糖尿病知識量表(diabetes knowledge scale, DAS)、國際身體活動量表(international physical activity scale)等,最後將執行過程及結果加以分析,形成研究數據以供參考。能有效改善病人的血糖控制,提升整體健康狀況及醫療滿意度,醫療支出也能大幅度縮減。

  綜觀而言,糖尿病整合照護需要多重的人力、物力及軟硬體資源介入,甚至建構完善的流程將資源彙整及傳輸,才能達到整合的目的。現階段糖尿病照護,已由被動式的教育,轉為以個人目標為導向的血糖管理。因此,根據個人需求形成的糖尿病整合照護,會是未來的趨勢,也是當前各國努力的目標。